 |
| お名前(全角) * | 姓 名 |
| フリガナ(全角) * | セイ メイ |
| 性別 * | |
| 生年月日 * | 年月日 |
 |
| 郵便番号(半角数字) * | - |
| 都道府県 * | |
| 市区郡町村番地 * | |
| マンション・アパート名 | |
メールアドレスを
半角英数字で入力してください。 * |
※キャリアメールアドレス(docomo,au,softbank等が発行しているメールアドレス)を登録いただくと、スマートフォン向けテキストメールを配信いたします。
※画像付きのメールマガジンをご希望の方は、その他のメールアドレス（フリーメールアドレスや、プロバイダが発行しているメールアドレス等）をご記入ください。また、フィーチャーフォン（スマートフォン以外の携帯電話）には対応しておりませんので、フィーチャーフォンをお使いの場合も、その他のメールアドレスをご登録ください。
確認のため、再入力をお願いします。
|
| 電話番号(半角数字) * | -- |
| 携帯電話番号(半角数字) | -- |
 |
| 現在おクルマをお持ちですか？ * | |
現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。
メーカー名 * | 主にお乗りになっているおクルマはどこのメーカーのクルマですか？
|
現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。
車種名 * | お乗りになっている車種名をお選びください。
|
現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。
初度登録年 * | お乗りのおクルマの初度登録年（車検証に記載）はいつですか？
|
現在おクルマをお持ちの方にお聞きします。
初度登録月 * | お乗りのおクルマの初度登録月（車検証に記載）はいつですか？
|
| おクルマのご購入予定はございますか？ * | |
| 次回ご購入する際、検討したいクルマのボディタイプをお選びください。 * | |
以上の内容でよろしければ、「確認」をクリックしてください。
|
| | |
