必須は必須項目となります。

ご来店希望日時

申し込みされる販売会社兵庫日産自動車株式会社
申し込みされる販売店舗必須神戸福祉車両体感ギャラリー館
販売店とのお付き合い必須

来店希望日をお選びください必須

来店希望時間をお選びください必須

ご来店予定人数を教えてください必須

ご相談内容について

どのような福祉車両にご興味がございますか？必須
ご相談内容を教えてください。必須
上記質問で「その他」をご選択された方はご相談内容を記載ください。
例）運転補助装置の取付相談がしたい。
ご検討中のおクルマについて、気になっていることやご来店に際してのご要望などを教えてください。
例）車いすが載るか試したい。　施設の近くを運転してみたい。
ご予約後、詳細なヒアリングのためにご連絡をさせていただくことがございます。
ご希望の連絡手段を教えてください。必須

メール、SMS送信時にエラーが発生した場合はお電話させていただきます。ご了承ください。
連絡可能な時間帯を教えてください。必須
複数選択可

おクルマについて

現在おクルマはお持ちですか？必須
主にお乗りになっているおクルマはどこのメーカーのクルマですか？必須
お乗りになっている車種名を教えてください必須
おクルマのご購入予定時期を教えてください必須
ご検討中の日産の車種を教えてください必須
ご来店される際のおクルマのナンバーを教えてください

基本情報

法人名

※個人のお客様はご記入不要です。
法人名フリガナ(全角)

※個人のお客様はご記入不要です。
お名前(全角)必須

※試乗ご参加者様の運転免許証に記載されているお名前をご記入ください。

 姓　 名　
お名前フリガナ(全角)必須 セイ メイ
性別必須
生年月日必須

ご連絡先

ご住所
郵便番号必須〒 -
都道府県必須
市区郡町村番地必須
マンション・アパート名
メールアドレス必須 ※キャリアメールアドレス(docomo,au,softbank等が発行しているメールアドレス)を登録いただくと、スマートフォン向けテキストメールを配信いたします。
※画像付きのメールマガジンをご希望の方は、その他のメールアドレス（フリーメールアドレスや、プロバイダが発行しているメールアドレス等）をご記入ください。また、フィーチャーフォン（スマートフォン以外の携帯電話）には対応しておりませんので、フィーチャーフォンをお使いの場合も、その他のメールアドレスをご登録ください。
固定電話番号(半角数字)必須 - -
固定電話番号をお持ちでないお客さまは、こちらに携帯電話番号をご記入ください
携帯電話番号(半角数字) - -

 

「日産自動車株式会社ホームページ プライバシーポリシー」はこちら

 

「日産メールマガジン会員規約」はこちら

 

 

以上の内容でよろしければ、「確認」をクリックしてください。

・必須項目がすべて入力されていることをご確認の上、送信ください。
・ご登録内容はSSL暗号化により保護されています。

※お客さまにご入力いただく情報は、ご希望の方に対する電子メールの送付や、商品開発、販売促進及び営業活動、お客さま満足度向上策検討のため、アンケート調査などを実施する目的で利用させていただきます。その他個人情報の取り扱いについての詳細はこちらでご確認ください。
※個人情報の取り扱いについて
NISSAN